Un caso non comune di iperpotassiemia

Rubrica Caso Clinico a cura di Francesco Dotta1, Anna Solini2

1U.O.C. Diabetologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Senese, Università degli Studi di Siena; 2Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università degli Studi di Pisa

Mario Comassi, Anna Solini
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università degli Studi di Pisa

Giunge alla nostra osservazione un paziente di 67 anni con diabete tipo 2 noto da 7 anni, trattato con associazione metformina+sitagliptin 1000/50 mg x 2/die, in ottimo compenso metabolico (HbA1c 6,8%); coe- siste ipertensione arteriosa da 4 anni, trattata inizialmente con ACE- inibitore, sospeso 6 mesi fa per il riscontro di iperkaliemia e sostituito con Ca-antagonista, e ipercolesterolemia trattata da due anni con simvastatina 20 mg. Sei mesi prima della visita il paziente era stato sottoposto a tromboendoarteriectomia in elezione per stenosi critica della carotide interna destra. La terapia del paziente, oltre ai farmaci indicati, comprende un antiaggregante piastrinico (ASA 100 mg/die). Gli esami ematochimici sono sostanzialmente nella norma tranne che per la presenza di iperpotassiemia (6,12 mEq/L); concomita la presen- za di alterazioni della fase di ripolarizzazione all’ECG (intervallo QT accorciato, ST lievemente sottoslivellato). L’esame delle urine è nella norma; si segnala, però, un valore di pH urinario francamente acido (pH=5). La funzione renale del paziente appare conservata (eGFR sti- mato 86 ml/min/1,73m2, normale escrezione urinaria di albumina).

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1° Quesito Quali sono gli esami ematochimici e strumentali utili ad indagare la causa di iperpotassiemia in questo paziente? Si definisce iperpotassiemia una concentrazione plasma- tica di potassio superiore a 5,5 mEq/L. Le cause più comu- ni di questa alterazione ionica sono riportate nella Tabel- la 1. Una ridotta escrezione renale dello ione non è di raro riscontro; in alternativa, possono essere chiamati in cau- sa meccanismi di redistribuzione intra ed extracellulare (primitivi e iatrogeni), o rare forme dovute ad eccessivo introito alimentare. Una corretta diagnosi, suffragata da specifiche alterazioni elettrocardiografiche che rispec- chiano l’andamento della potassiemia, può essere favo- rita da un’attenta anamnesi volta soprattutto alla ricerca di eventuali cause iatrogene, nonché da una valutazione della funzionalità renale (azotemia, creatinina, acido urico e stima del filtrato glomerulare), dell’escrezione renale di potassio e sodio sulle raccolte urinarie delle 24 ore, dell’equilibrio acido-base e del valore di osmolarità plasmatica ed urinaria, utili alla stima del gradiente transtubulare di potassio.
Tabella 1

2° Quesito Quale è l’approccio diagnostico corretto in questo paziente? Vista la presenza di un pH urinario acido, si può sospettare una acidosi tubulare renale. Le acidosi tubulari renali (RTA) rappresentano un gruppo di sindromi, sia primitive che secondarie, caratterizza- te da una sostanziale normalità della funzione renale in presenza di acidosi metabolica ipercloremica ed Anion Gap (AG) normale. Si possono distinguere tre forme di RTA: RTA prossimale (tipo II); RTA distale (tipo I) ed RTA iperkaliemica (tipo IV), le cui principali caratteristiche atte a formulare una corretta diagnosi sono riportate nella Tabella 2. Il normale processo di acidificazione delle urine è frutto dell’interazione tra i meccanismi di riassorbimento di bi- carbonato a livello del tubulo prossimale e di secrezione degli ioni H+ a livello del tubulo distale. Il primo passo da effettuare nella valutazione di un paziente in cui si so- spetti la presenza di un’acidosi tubulare, una volta esclu- sa la presenza di cause iatrogene, è la valutazione dell’e- quilibrio acido-base mediante emogasanalisi arteriosa ed il calcolo dell’AG sierico [(Na+)+(Cl- – HCO3-)]. È utile ricor- dare come, in presenza di severa ipoalbuminemia, il va- lore di AG debba essere corretto in quanto, generalmente, ogni riduzione di 1 g/dl di albumina rispetto al valore normale di 4,5 g/dl si accompagna ad una riduzione del AG di circa 2,5 mEq/L).

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La emogasanalisi arteriosa del nostro paziente è compatibile con aci- dosi metabolica ipercloremica ed AG normale (pH 7,34, AG 10 mmol/l, cloro: 115 mEq/L). Una volta confermata la presenza di acidosi metaboli- ca ipercloremica con AG normale è necessario valutare l’escrezione urinaria di sodio, potassio e cloro al fine di poter calcolare lo AG urinario ([Na+urine+K+ urine]-Cl-uri- ne), che fornisce una stima indiretta del titolo di ammo- nio urinario e, se positivo, suggerisce la presenza di RTA distale. La valutazione dell’AG urinario risulta di fondamentale importanza nel processo diagnostico in quanto il riscon- tro di un valore negativo con elevata cloremia si associa, tipicamente, a perdita di bicarbonato conseguente a cau- se gastrointestinali o lesioni del tubulo renale prossi- male. Visto inoltre il ruolo diretto dell’aldosterone nello stimolare la secrezione di ioni H+ mediante la pompa H+- ATPasi delle cellule intercalate e la secrezione di ioni K+ dalle cellule principali, la valutazione del gradiente tran- stubulare di potassio (TTKG) permette di stimare l’azione dell’aldosterone a livello tubulare distale e di evidenziare una sua alterazione [TTKG = (K+u/K+p)/(Uosm/Posm)]. Il va- lore normale di TTKG è solitamente superiore a 4. Una acidosi ipercloremica con AG plasmatico normale ed AG urinario positivo in un paziente diabetico può far sospettare la presenza di RTA di tipo IV. L’acidosi tubulare renale tipo IV, tipicamente iperkaliemi- ca, si può distinguere in primitiva (transiente) e secon- daria. Quest’ultima a sua volta è suddivisibile in 3 clas- si: (1) Mineralcorticoide deficiente; (2) Mineralcorticoide resistente; (3) Iatrogena. Le forme mineralcorticoide de- ficienti possono essere ricondotte a ipoaldosteronismo iporeninemico in corso di nefropatie croniche (quali quel- le secondarie a diabete, LES, sindrome da immunodefi- cienza acquisita), glomerulonefriti acute, o patologie in assenza di danno renale, quali il Morbo di Addison o la Iperplasia Adrenogenitale. Le forme mineralcorticoide resistenti si associano speso a patologie genetiche e a ne- fropatie interstiziali, mentre quelle iatrogene sono spes- so conseguenza dell’azione di farmaci interferenti con il sistema renina-angiotensina-aldosterone o con i mecca- nismi di escrezione renale di potassio, nonché della sua redistribuzione intra ed extracellulare. In questa tipolo- gia di RTA il difetto nei meccanismi di acidificazione è primariamente conseguenza di un’alterazione dell’ammoniogenesi, indotta dall’iperkaliemia stessa nonché dell’alterata o assente azione dell’aldosterone a livello dei tubuli distali. Il nostro paziente non presentava, apparentemente, alcun segno clini- co di nefropatia; tuttavia, vista la eterogeneità dei quadri anatomo- patologici di danno renale in corso di diabete, con una piccola quota di pazienti con interessamento tubulo-interstiziale, abbiamo ricercato i segni di una eventuale tubulopatia mediante il dosaggio di alcuni mar- catori di danno tubulare (N-acetilglucosaminidasi urinaria e β2 micro- globulina sierica), che sono risultati aumentati.

3° Quesito Vi sono test più specifici atti a confermare la diagnosi? Lo step successivo è coniugare la potassiemia con il pH urinario; a questo proposito, può essere utile la misura dell’escrezione urinaria di citrato e l’esecuzione di test alla furosemide per la valutazione della capacità di aci- dificazione delle urine. Il protocollo di esecuzione del test alla furosemide prevede la valutazione dell’effetto di una singola dose di 40 o 80 mg di furosemide sul pH urinario e sulla potassiuria ogni ora per tre ore. I soggetti normali presentano una riduzione del pH urinario <5,5 ed un in- cremento della potassiuria. La dimostrazione di una ri- dotta capacità di acidificazione delle urine dopo test alla furosemide, in presenza di una potassiemia normale o ri- dotta, depone per la presenza di Acidosi Tubulare Renale Distale. Se pH urinario e potassiuria restano immodifi- cati, il risultato suggerisce la presenza di ipoaldosteroni- smo o una resistenza agli effetti dell’aldosterone. Se, infine, la potassiemia è aumentata ed il pH urinario è minore di 5.5, la diagnosi di Acidosi Tubulare tipo IV iperkaliemica è confermata, ed è necessario valutare la presenza di alterazioni del sistema renina-angiotensina- aldosterone mediante dosaggio di aldosterone e renina. Nel nostro paziente entrambi i parametri sono risultati lievemente al- terati: aldosterone 1,8 ng/ml (v.n. 2-15 in clinostatismo); renina 5,1 (v.n. 4,4-46 mUI/ml in clinostatismo).

4° Quesito Quale è il trattamento più appropriato in questo paziente? Il paziente con RTA tipo IV necessita di trattamento speci- fico atto a correggere l’iperkaliemia e l’acidosi. L’iperkalie- mia, spesso acuta e clinicamente importante, sopprime il metabolismo dell’ammonio ed è causa stessa del man- tenimento dell’acidosi; ne consegue che una sua correzio- ne spesso migliora l’equilibrio acido-base. In primis sono quindi da sospendere i diuretici risparmiatori di potassio (rivalutando poi una loro reintroduzione in terapia se- condo la risposta clinica del paziente). Nei pazienti con funzione renale conservata, nella fase acuta, può essere indicata l’infusione EV di soluzione salina e l’uso di un diuretico dell’ansa (es. furosemide). Nei pazienti con ipo- reninemia ed ipoaldosteronismo, nonché in riceventi trapianto di organi solidi, in cui la iperkaliemia può essere provocata dall’uso di inibitori della calcineurina, è utile l’uso di un analogo dell’aldosterone (es. il 9-α fluoroidro- cortisone acetato [Florinef]). Le resine a scambio ionico quali il sodio polistirene sulfonato (Kayexalate) sono da preferire in alcune emergenze o in alcuni pazienti con danno renale avanzato. Il paziente è stato trattato con furosemide e fluoroidro- cortisone fino alla normalizzazione della potassiemia; la terapia antipertensiva consigliata a domicilio è stato un Ca-antagonista (manidipina 10 mg) e una piccola dose di furosemide (12,5 mg a dì alterni); abbiamo raccomandato anche una attenzione specifica a ridurre al minimo gli alimenti molto ricchi di potassio (pomodori, frutta secca, cioccolato, banane, agrumi ecc.). Conclusioni Il riscontro di acidosi tubulare iperkaliemica (tipo IV) nell’adulto è spesso espressione di un difetto acquisito e conseguente ad un’alterazione dell’attività mineralcorti- coide derivante da un deficit di renina. Tale ipoaldoste- ronismo iporeninemico si può associare alla presenza di una nefropatia diabetica anche in uno stadio molto iniziale, durante il quale si può osservare un peculiare coinvolgimento tubulare che non si associa, inizialmen- te, ad una franca riduzione della funzione di filtrazione. L’identificazione di tale difetto può essere utile al fine di adeguare la terapia del paziente stesso, spesso composta da farmaci che agiscono in maniera peculiare sul sistema renina-angiotensina-aldosterone e la cui somministra- zione, in ragione di un’eventuale RTA tipo IV, deve essere necessariamente modulata al fine di prevenire l’insor- genza di iperkaliemia grave.

Letture consigliate Harrison’s. Principles of Internal Medicine, 18th edition.

  • Reddy P. Clinical approach to renal tubular acidosis in adult patients. Int J Clin Pract 65: 350-360, 2011.
  • Rodriguez Soriano JR. Renal tubular acidosis: the cli- nical entity. J Am Soc Nephrol 13: 2160-2170, 2002.
  • Karet FE. Mechanism in hyperkalemic renal tubular acidosis. J Am Soc Nephrol 20: 251-254, 2009.

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