a cura di Francesco Giorgino
Dipartimento dell’Emergenza e dei Trapianti di Organi, Sezione di Medicina Interna, Endocrinologia, Andrologia e Malattie Metaboliche, Università degli Studi di Bari “Aldo Moro”
Articolo N. 2
Prediction of first cardiovascular disease event in type 1 diabetes: the Steno T1 risk engine – La predizione del primo evento cardiovascolare nel diabete di tipo 1: il calcolatore di rischio Steno T1
Vistisen D, Andersen GS, Hansen CS, Hulman A, Henriksen JE, Beck-Nielsen H, Jørgensen ME.
Circulation. 2016; Mar 15; 133(11): 1058 – 1066
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I pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1 hanno un rischio di mortalità tre volte superiore rispetto alla popolazione generale e le malattie cardiovascolari rappresentano la principale causa di questo eccesso di mortalità insorgendo più di una decade prima.
Dato che il diabete mellito di tipo 1 insorge ad una età più giovane rispetto al diabete di tipo 2, il tempo di esposizione a fattori di rischio correlati alla malattia cardiovascolare è più lungo. Inoltre è stata ipotizzata una differente fisiopatologia della malattia cardiovascolare nel diabete di tipo 1 rispetto al tipo 2. Per migliorare la prognosi dei pazienti diabetici di tipo 1 è necessaria una accurata predizione del rischio cardiovascolare prima di iniziare la prevenzione primaria.
Vi sono diversi modelli per calcolare il rischio cardiovascolare nella popolazione generale e in quella con diabete di tipo 2: tuttavia questi modelli sembrano sottostimare il rischio cardiovascolare nel diabete di tipo 1. Ad eccezione di un piccolo studio sulla predizione della malattia coronarica in bambini diabetici di tipo 1, è stato sviluppato solo uno score di rischio per la malattia cardiovascolare nel diabete di tipo 1. Questo score è basato sul registro nazionale svedese del diabete e include pazienti con un precedente evento coronarico, un gruppo di pazienti che già soddisfa i criteri per la prevenzione secondaria della malattia cardiovascolare. Un limite di questo score è che il diabete di tipo 1 viene definito in maniera pragmatica dal trattamento insulinico intensivo e in presenza di una diagnosi effettuata entro i 30 anni, escludendo così una significativa proporzione di pazienti diabetici di tipo 1 diagnosticati dopo i 30 anni. Nessuno di questi score di rischio è utilizzato nella comune pratica clinica. L’obiettivo di questo studio è stato quello di sviluppare e validare un modello statistico in grado di predire il rischio di malattia cardiovascolare in pazienti con diabete di tipo 1 senza un precedente evento cardiovascolare.
Da gennaio 2001 a settembre 2013 sono stati seguiti 4996 pazienti adulti con diabete mellito di tipo 1 dallo Steno Diabetes Center in Danimarca. Di questi 682 (13,7%) sono stati esclusi perché presentavano una precedente malattia cardiovascolare e 8 (<1,0%) perché non hanno completato il follow-up. Pertanto, sono stati inclusi nell’analisi 4306 pazienti. La popolazione diabetica di tipo 1 dello Steno Diabetes Center costituisce un campione rappresentativo della popolazione totale danese affetta da diabete di tipo 1. È stato così sviluppato un modello di predizione per stimare il rischio di un primo evento cardiovascolare fatale o non, includendo la cardiopatia ischemica, l’ictus cerebri, lo scompenso cardiaco e l’arteriopatia periferica, che sono i quattro principali eventi associati con la morte prematura e la ridotta qualità della vita tra i pazienti con diabete di tipo 1.
Questo modello di predizione del rischio è stato sviluppato utilizzando un approccio in due fasi: in una prima fase è stato utilizzato un modello non parametrico, un approccio guidato dai dati (“data-driven”) per identificare fattori di rischio potenzialmente informativi ed eventuali interazioni. Successivamente, è stata eseguita l’analisi di regressione di Poisson per ottenere il modello finale. La predizione finale della malattia cardiovascolare è stata validata in una popolazione differente di 2119 pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1. Durante una media di follow-up di 6,8 anni un totale di 793 pazienti (18,4%) hanno sviluppato malattia cardiovascolare. Il modello predittivo finale includeva l’età, il sesso, la durata del diabete, la pressione arteriosa sistolica, il colesterolo LDL, l’HbA1c, l’albuminuria, la velocità del filtrato glomerulare, il fumo e l’esercizio fisico. La capacità di discriminare i soggetti che sperimentano gli eventi cardiovascolari dagli altri (capacità di discriminazione) è stata valutata attraverso l’indice C, anche chiamato statistica C o area sottostante la curva “Receiver Operating Characteristic” (ROC). Questo indice varia tra 0 e 1; i valori più alti indicano una migliore capacità di discriminazione. I risultati sono stati eccellenti per la valutazione degli eventi cardiovascolari a 5 anni considerando un indice C di 0,826 (95%-CI: 0,807-0,845) nei dati di derivazione e una C-statistica di 0,803 (0,767-0,839) nei risultati di validazione (Tab. 1). Infine è stato eseguito il test di Hosmer-Lemeshow che ha la capacità di predire un numero di eventi attesi corrispondenti a quelli osservati (calibratura). Questa statistica viene calcolata dividendo la popolazione in studio in percentili (di solito decili) e calcolando per ciascun percentile il numero di eventi attesi e osservati. Questi ultimi sono confrontati utilizzando un test χ2 per determinare se la differenza tra eventi attesi e osservati è statisticamente non significativa. Il test di Hosmer-Lemeshow mostrava una buona calibrazione (p>0,05) in entrambe le coorti.
Il modello di rischio cardiovascolare qui proposto ha una elevata performance e potrebbe aiutare nella comune pratica clinica, potenzialmente migliorando il trattamento e la prognosi dei pazienti con diabete di tipo 1. È stato inoltre sviluppato un calcolatore di rischio interattivo utilizzabile nell’attività clinica che è disponibile sul sito web www.steno.dk/T1RiskEngine.
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