Paziente con diabete di tipo 2 e problematiche cardio-vascolari: quale terapia anti-aggregante e anti-coagulante?

a cura di Francesco Dotta1, Anna Solini2

1U.O.C. Diabetologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Senese, Università degli Studi di Siena; 2Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università degli Studi di Pisa

Claudia Vaccheris, Isabella Russo,
Franco Cavalot

SCDU Medicina Interna 3 ad Indirizzo Metabolico, AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano (Torino)

Una paziente diabetica di 74 anni viene ricoverata nel gennaio 2015 per scompenso cardiaco in cardiopatia ipertensivo-ischemica ad evoluzione ipocinetica.

Anamnesi: familiarità per diabete di tipo 2 (DT2) ed ipertensione arteriosa. Menarca a 12 anni, 2 gravidanze a termine, 2 figli viventi, menopausa a 53 anni. Storia negativa per fumo e consumo di alcolici. Sovrappeso (BMI=28 kg/m2); dislipidemia in terapia con atorvastatina; ipertensione arteriosa in terapia farmacologica; DT2 in terapia combinata con insulina basale e repaglinide ai pasti, complicato da nefropatia con proteinuria 1 grammo/die e lieve riduzione della funzione renale (filtrato glomerulare calcolato pari a 65 ml/min). Dal 2001 in terapia con acido acetilsalicilico (ASA).

Giugno 2013: ictus ischemico nel territorio dell’arteria cerebrale media dx, di verosimile origine trombo-embolica da placca ateromasica carotidea, seguito da buon recupero funzionale. Esegue tromboendoarteriectomia di stenosi carotide interna dx 90%. 

Settembre 2013: ricovero per infarto miocardico (STEMI). Sottoposta a coronarografia, angioplastica e posizionamento di uno stent medicato. Dimessa con doppia anti-aggregazione (ASA e clopidogrel), nel settembre 2014 sospende clopidogrel.

Gennaio 2015: accesso in DEA per dispnea da sforzo ingravescente, instabilità con ripetuti episodi di caduta nei giorni precedenti, senza trauma cranico. Ematochimici: BNP=2438 pg/ml; troponina negativa. ECG: fibrillazione atriale (FA) non databile, frequenza cardiaca 72/min, QRS 0.12”, scarsa progressione onda R nelle precordiali di sinistra. HbA1c 7.5%, colesterolo LDL 68 mg/dl. Ecocardiogramma: ventricolo sinistro ipertrofico, globalmente ipocinetico, in particolare la parete infero-laterale, FE 42%; insufficienza mitralica moderata (2+/4+), lievi insufficienza aortica, polmonare e tricuspidalica; atrio sinistro lievemente ingrandito, atrio destro normale. Consulenza cardiologica: dato l’elevato rischio trombotico (CHA2DS2-VASc: 8), viene consigliato avvio di terapia anticoagulante orale (TAO) e sospensione di ASA. La paziente viene dimessa in buon compenso emodinamico, vigile, discretamente collaborante. Terapia alla dimissione: Atorvastatina 10 mg 1 co, Repaglinide 1 mg x 3, Insulina Glargine 10 UI la sera, Irbesartan 300 mg 1 co, Furosemide 25 mg 2 co, Bisoprololo 2.5 mg 1 co, Venitrin T5 1 cerotto dalle 8 alle 20, Amlodipina 5 mg 1 co, Allopurinolo 150 mg/die, Warfarin sec. INR.


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