L’esercizio fisico è un efficace strumento terapeutico nel diabete di tipo 2?

Rubrica Opinioni a Confronto a cura di Anna Solini1, Agostino Consoli2

1Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università degli Studi di Pisa; 2Dipartimento di Medicina e Scienze dell’Invecchiamento, Università degli Studi di Chieti-Pescara “G. D’Annunzio” 


La nuova veste editoriale de il Diabete si accompagna ad alcune variazioni nelle caratteristiche della rubrica “Opinioni a confronto”. In- nanzitutto la rubrica stessa si avvarrà di un secondo curatore, Anna Solini, che da questo numero affiancherà Agostino Consoli nella proposta dei temi e nella selezione dei discussant. In secondo luogo, abbiamo pensato di rivedere la struttura rigida che prevedeva la presenza “obbligatoria” di due discussant che esprimessero opinioni contrastanti su uno stesso argomento; infatti, molte problematiche scientifiche e situazioni cliniche sulle quali si riscontra un ampio accordo possono comunque presentare una serie di limitazioni e di difficoltà che ne ostacolano la applicabilità nella pratica clinica. Per questa ragione abbiamo deciso di ospitare in alcuni numeri nella rubrica, oltre ad effettivi “confronti” di opinioni diverse su uno stesso argomento, discussioni su un argomento da parte di un singolo esperto o gruppo di esperti, che avranno però il preciso compito di illustrare “luci ed ombre” relative ai temi trattati.
Per il numero odierno, abbiamo chiesto ad un indiscusso esperto della materia, Pierpaolo De Feo, di fare il punto sulle reali applicabilità cliniche e sulle ricadute osservate dell’esercizio fisico inteso come vero e proprio strumento terapeutico nel diabete di tipo 2. Verranno prima discussi dati recenti che sembrerebbero suggerire che l’esercizio fisico strutturato possa rappresentare una potente arma terapeutica, con buone caratteristiche di efficacia e, ovviamente, amplissime caratteristiche di sicurezza. Verranno però poi affrontate anche le “ombre”, relative alla difficoltà di im- plementazione dei programmi di incentivazione della attività fisica, ai loro costi ed alla generale “arretratezza” culturale e strutturale del nostro sistema salute rispetto a questo argomento (pur non mancando, anche in questo campo, lodevoli eccezioni).
Nella speranza che anche questo formato leggermente diverso catturi la Vostra attenzione e possa stimolare il Vostro interesse, Vi auguriamo buona lettura.

Anna Solini, Agostino Consoli

L’esercizio fisico è un efficace strumento terapeutico nel diabete di tipo 2?

DISCUSSANT

Pierpaolo De Feo, Cristina Fatone
Healthy Lifestyle Institute, C.U.R.I.A.MO., Università degli Studi di Perugia

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La pratica regolare di attività motoria è da sempre considerata esigenza biologica dell’essere umano, requisito fonda- mentale e garanzia dell’integrità e del benessere psico-fisico dell’uomo. Dal IV sec. a.C. quando la medicina greca pro- poneva “la ginnastica medica”, come mezzo di educazione del fisico e della personalità dell’individuo, al 1953, quando J. Morris fornì la prima evidenza scientifica sulla positiva relazione tra stile di vita attivo e morbilità cardio-vascolare ad oggi, si è progressivamente implementata una corposa evidenza scientifica che sostiene la pratica regolare di at- tività fisica come fattore determinante nella prevenzione e nella cura di molte patologie croniche. La sedentarietà oggi, costituisce la quarta causa di mortalità nel mondo, responsabile di circa 3,2 milioni di morti annuali e fattore di rischio chiave nella diffusione di malattie croniche non trasmissibili (NCD o Non Comunicable Deseas) come diabete, neoplasie e malattie cardio-vascolari. Il diabete colpisce 171 milioni di adulti a livello mondiale (2,8%), numero destinato a crescere fino a circa 400 milioni (5,3%) entro il 2025; e il 90-95% dei casi è, e sarà, rappresentato dal diabete di tipo 2, non insulino-dipendente, la forma strettamente associata ad uno stile di vita sedentario (1).
Il termine “attività fisica” indica qualsiasi movimento corporeo prodotto dal muscolo scheletrico, che comporta un dispendio energetico e include molteplici tipologie di attività: lavorative, di piacere e qualsiasi attività quotidiana. Il termine “esercizio” si riferisce ad un’attività strutturata e pianificata e include movimenti corporei ripetitivi, eseguiti con l’obiettivo di mantenere o migliorare la forma fisica (“physical fitness”): capacità aerobica, forza e resistenza mu- scolare, flessibilità e composizione corporea. L’esercizio fisico rappresenta di certo un elemento essenziale nella gestio- ne terapeutica del diabete, sia in termini di prevenzione primaria (per la positiva modulazione dei molteplici fattori di rischio della malattia), che secondaria (per il contenimento della sua diffusione e gravità) e terziaria (per l’ottimale gestione delle complicanze micro e macroangiopatiche, tipicamente caratterizzanti la malattia). La sua azione “pleio- tropica”, gli effetti benefici generati a livello del sistema cardiovascolare, muscolo-scheletrico, endocrino-metabolico e immunitario nonché sulla sfera psichica, generano un favorevole controllo del quadro glico-metabolico, di vari fattori di rischio cardiovascolare, ma anche della qualità della vita. Ne conseguono una riduzione della mortalità per cause cardiovascolari compresa tra il 30 e il 60% nei vari studi epidemiologici, e una significativa riduzione della mortalità da tutte le cause, effetti che complessivamente sono paragonabili a un intervento plurifarmacologico intensivo.
Negli ultimi decenni, una consistente evidenza scientifica ha sostenuto l’attività fisica e in particolare, l’esercizio fisico, come una strategia terapeutica efficace nella gestione del diabete di tipo 2 (2-13) e recenti meta-analisi hanno permesso di sintetizzare ed identificare programmi di esercizio specifici, efficaci e sicuri, per la popolazione diabetica. Le principali Società Scientifiche (American Diabetes Association, American College of Sports Medicine e American Heart Association) si sono recentemente espresse, all’unanimità e con coerenza, definendo i cardini di un ottimale intervento sullo stile di vita del persone con diabete; l’esercizio-terapia dovrebbe essere il core di un intervento strutturato, prescritto e pro- posto secondo le stesse modalità della prescrizione farmacologica, al fine di massimizzarne i benefici e contenerne i rischi (14-17).

EVIDENZE PER LA PREVENZIONE DEL DIABETE

Almeno cinque grandi studi randomizzati, condotti negli Stati Uniti, Cina, Finlandia, Giappone e India, hanno do- cumentato una riduzione (del 30%-60%) dell’incidenza di diabete in popolazioni ad alto rischio, mediata da uno strut- turato intervento sullo stile di vita (18-22). E almeno tre di questi RCT, in un prolungato follow-up, hanno confermato l’estensione nel tempo, del positivo effetto dell’intervento sulla riduzione del rischio di comparsa di DM2 (18-20). Un programma che preveda la pratica di attività motoria aerobica (da moderata a intensa) per almeno 150 minuti a setti- mana e la correzione di alcuni aspetti nutrizionali (lieve deficit calorico, incremento del consumo di fibra, riduzione dell’apporto dei grassi saturi e degli zuccheri semplici), capace di migliorare il quadro ponderale (riduzione minima del 5-7% del peso corporeo), riduce significativamente il rischio di sviluppare DM2, con netta riduzione dell’incidenza della malattia.

EVIDENZE PER LA TERAPIA DEL DIABETE

L’esercizio fisico migliora significativamente il controllo glicemico (glicemia a digiuno, HbA1c e insulino-sensibilità). Il mediatore indiscutibile di tale risultato è rappresentato dal sistema muscolo-scheletrico. Un dato di fisiologia, spes- so sottovalutato, riguarda il ruolo del tessuto muscolare nella definizione della sensibilità all’insulina; il muscolo scheletrico rappresenta da solo circa il 90% di tutti i tessuti insulino-sensibili. Nei pazienti con DM2, obesi e insulino- resistenti, sono ben documentate alterazioni quantitative e qualitative del muscolo scheletrico; oltre a una significati- va riduzione della massa muscolare (che rappresenta più del 90% del peso di un soggetto ben allenato rispetto al 75-80% riscontrabile nei soggetti sedentari, a parità di peso), il tessuto muscolare della persona con diabete mostra peculiari anomalie funzionali che vengono sinteticamente descritte come “disfunzione mitocondriale” e “inerzia metabolica”.
Nei soggetti con diabete di tipo 2, l’esercizio fisico strutturato, aerobico, di forza o combinato, determina una diminu- zione dell’HbA1c (compresa tra 0,51-0,73 punti percentuali), con una relazione dose-dipendente. Il maggiore effetto si ottiene con attività che preveda la combinazione di attività aerobica e di forza, soprattutto se della durata di almeno 150 minuti a settimana (7-12).
L’allenamento aerobico (o di resistenza) ha effetti migliorativi sulla capacità aerobica (VO2 max) dei soggetti e sul controllo glicemico (in particolare l’HbA1c), mentre non sembra avere effetti determinanti sul quadro ponderale e sull’assetto lipidico (2, 3, 23). L’intensità dell’attività aerobica, (% VO2 max) sembra essere maggiormente relata, rispetto al volu- me di attività praticata (MET/h/sett), all’entità del miglioramento della VO max e della HbA1c oltre che dell’insulino- sensibilità (24-25); un’attività aerobica vigorosa ha benefici superiori rispetto ad una attività di moderata intensità. Anche l’allenamento contro resistenza o di forza, è efficace nel migliorare il controllo glicemico, molteplici fattori di rischio cardio-vascolare e l’insulino sensibilità. Nell’ultimo decennio è aumentata l’evidenza scientifica in merito a questo argomento e in particolare tre grossi RCT (26-28) hanno evidenziato l’efficacia dell’allenamento di forza nel miglio- ramento del controllo glicemico. Effetto mediato dagli adattamenti morfologici, strutturali e quindi funzionali del- la massa magra, che determinano un’aumentata abilità nel depositare glicogeno muscolare e quindi una riduzione dell’insulino-resistenza.
L’associazione delle due tipologie di attività (attività combinata) sembra essere la modalità di allenamento con maggiore efficacia (7, 29-31), garantendo effetti sinergici e incrementali nel controllo della glicemia. È verosimile che la maggior parte degli effetti benefici documentati nell’esercizio fisico combinato siano dovuti sia all’incremento della VO2max (3, 11, 40), della biogenesi mitocondriale (40) e della sensibilità all’insulina (6, 45, 33), effetti prevalenti dell’attività aerobica, ma anche all’incremento della forza e della resistenza della massa muscolare, effetti diretti della attività di forza (6, 11, 40).
In linea teorica si dovrebbe accumulare un volume di attività aerobica, di 2,5 ore settimanali, se di moderata intensità (14-15), o di 1, 5 ore settimanali, se di più elevata intensità. In pratica, l’intensità di esercizio fisico proponibile alle persone con DM2 è, nella maggior parte dei casi, moderata (3-6 MET o 40-60% VO2max). Considerando l’età, la fre- quente coomorbidità e il grado di allenamento, esercizi di elevata intensità sono spesso poco proponibili (32). Inoltre, un’attività di intensità moderata può essere sostenuta per un tempo prolungato ed evidenze scientifiche dimostrano come attività di intensità moderata/lunghe distanze, aumentino la sensibilità all’insulina fino a 14 giorni dopo la fine dell’ultima sessione di allenamento (33) oltre che favorire il consumo dei lipidi (34). Alcuni studi dimostrano che la quantità di energia spesa con l’esercizio aerobico capace di produrre il miglior beneficio, varia tra i 20-30 MET/h/setti- mana (4, 11), corrispondente a circa 20-30 km settimanali, percorsi a piedi, ad una velocità di 4-5 km/h. Tuttavia, le mo- dalità di allenamento più efficaci per i soggetti con DM2, sono continuamente sottoposte a revisione e ridefinizione; recentemente ad esempio, è stato confrontato il semplice camminare, in maniera continuativa, a intensità moderata, con una tipologia di allenamento intervallato (camminare alternato a 3 min. di ripetizioni a bassa e ad alta intensità), evidenziando la superiorità di questa seconda modalità, nel migliorare la forma fisica, la composizione corporea e il controllo glicemico, anche a parità di spesa energetica (35) (Tab. 1 e 2).

La pratica di esercizio fisico è determinante per il miglioramento e il mantenimento del quadro ponderale. Livel- li adeguati di attività fisica e/o esercizio strutturato, sono essenziali nel perseguire un calo ponderale significativo e, so- prattutto, nel suo mantenimento nel corso del tempo. I livelli di attività fisica praticati costituiscono il miglior preditto- re del mantenimento del peso corporeo, raggiunto dopo uno strutturato tentativo di calo ponderale (36-38). I risultati del follow-up di 4 anni dello studio LOOK-HAED hanno evidenziato che gli effetti benefici di un intervento intensivo sullo stile di vita (che incrementi i livelli di attività fisica e riduca l’apporto calorico medio) sono similari nei soggetti grave- mente obesi e in sovrappeso. I soggetti con BMI >40 Kg/m2 mostrano la stessa compliance e un similare miglioramento del peso corporeo e del rischio cardiovascolare, rispetto ai partecipanti meno obesi, suggerendo che l’esercizio-terapia possa essere un’opzione efficace anche in questa popolazione (13). E dati più recenti relativi allo stesso studio, hanno dimostrato la maggiore probabilità di remissione parziale della malattia diabetica, nel gruppo di pazienti seguito con approccio comportamentale intensivo rispetto a quello supportato secondo le modalità standard (39).

Tabelle

L’esercizio fisico migliora fattori di rischio cardiovascolare (11, 13-14) e promuove il raggiungimento e il mante- nimento di una buona forma fisica (CFR o fitness cardio respiratoria) (3, 9, 11, 40) in soggetti con diabete di tipo 2. Diversi studi prospettici hanno dimostrato una significativa relazione inversa tra il CFR e tutte le cause di mortalità nei soggetti con diabete di tipo 2; il miglioramento di 1 solo MET (3,5 ml.kg-1 min-1 di ossigeno) riduce il rischio di mor- te di circa il 18% (41-42) nella popolazione diabetica. E alcuni studi hanno messo in evidenza l’associazione tra più ele- vati livelli di attività fisica e più basso rischio di mortalità (43). Tuttavia, recentemente il LOOK-HEAD è stato interrotto dal National Instiutute of Health, perché l’intervento che prevedeva attività ad alta intensità non riduceva l’incidenza di eventi cardiovascolari, end-point primario dello studio (44). Al momento pertanto, non è accertato che l’esercizio fisico regolare possa ridurre in modo significativo gli eventi cardiovascolari in soggetti con DM2/obesi-sovrappeso. L’e- sercizio fisico strutturato e supervisionato è consigliato anche a soggetti con precedenti eventi cardiovascolari, ma lo screening per il rischio CVD prima di iniziare il protocollo di allenamento è importante per ridurre al minimo il rischio di complicazioni cardiovascolari acute indotte dall’esercizio fisico. Questi aspetti sono discussi in dettaglio nelle linee guida redatte dall’American Diabetes Association e dall’American College of Sports Medicine (15).

L’esercizio fisico regolare migliora la qualità della vita e il tono di umore dei soggetti diabetici (46-47), effetti che supportano l’efficacia di uno strutturato intervento sullo stile di vita dei soggetti obesi e con diabete, anche nel contrastare il peso sociale della depressione, secondo le proposte dell’OMS (48). Negli ultimi anni si è implementata l’attività di ricerca volta a definire i rischi psicopatologici che possono essere associati all’obesità ed al diabete. La de- pressione, in particolare, è uno dei disturbi più frequenti e, come l’obesità e il diabete, contribuisce sostanzialmente alla morbilità ed alla mortalità. Una recente meta-analisi ha dimostrato che l’11,4% dei pazienti con diabete risponde anche ai criteri di comorbilità con la depressione maggiore ed il 31% ha significativi sintomi depressivi; e si conferma come, in presenza di depressione, i soggetti diabetici mostrino una peggiore adesione ai trattamenti con conseguenti peggiori esiti clinici.
Numerosi studi dimostrano come interventi strutturati incentrati sull’esercizio-terapia, abbiano migliorato la moda- lità di relazionarsi dei pazienti, con se stessi e con gli altri (49), risultato di certo non ottenibile con la terapia farmaco- logica; e come il rapporto medico-paziente possa migliorare quando l’esercizio viene utilizzato come strategia di base per trattare il diabete di tipo 2, perché il counseling favorisce l’empatia e l’ascolto (32, 50).

 

> Argomenti contro

È DIFFICILE L’APPLICAZIONE E L’IMPLEMENTAZIONE DELL’ESERCIZIO-TERAPIA
Di fronte ad una convincente evidenza scientifica sull’efficacia dell’esercizio-terapia nella prevenzione e nella gestione della malattia diabetica, si pone la altrettanto forte e indiscutibile evidenza della sua difficile applicazione e fattibi- lità, nella gestione a lungo termine dei pazienti diabetici. Il pieno rispetto di una prescrizione terapeutica in termini di esercizio richiede una forte motivazione e capacità, sia nei diabetici che negli operatori, nonché una forte alleanza terapeutica fra questi. Le criticità che possono ostacolare questa relazione virtuosa sono diverse; in primis la formazio- ne e le conoscenze del diabetologo o dell’operatore sanitario propositore, nonché il suo stesso stile vita e la sua conside- razione riguardo l’importanza di uno stile di vita salutare. I medici non sono preparati in merito all’uso dell’esercizio fisico come strumento terapeutico; il percorso accademico e spesso il percorso di vita e professionale, non consentono di conoscere e apprendere le modalità più appropriate di gestione e prescrizione di un farmaco come “l’esercizio fisico”. Son spesso in prima persona i medici a non credere nella necessità, nella sicurezza e nell’efficacia di uno stile di vita equilibrato (32); lo dimostra anche la diffusa prevalenza della sedentarietà, del sovrappeso e della sindrome metaboli- ca, nella classe medica. È stato recentemente dimostrato come i medici con un BMI normale rispetto ai loro colleghi in sovrappeso/obesi siano più efficaci nelle consulenze volte alla modifica dello stile di vita (51).
Il paziente è per lo più istruito a gestire la propria patologia con i farmaci, a monitorizzare le proprie glicemie per ese- guire appropriati adeguamenti posologici della terapia; è educato alla semplicità e immediatezza dell’assunzione di una compressa, piuttosto che al rispolverare “le proprie scarpe da tennis” e le abilità e il piacere di riprendere a prati- care un’attività considerata essenziale in precedenza. I nostri pazienti sono generalmente abituati a credere in ciò che vedono: e se “chi si prende cura di loro” crede nella bontà di una compressa e non nella eguale efficacia “delle gambe”, impareranno a pensarla allo stesso modo.
Le difficoltà sono nei tempi a disposizione per la valutazione ambulatoriale che spesso l’organizzazione di un ambula- torio diabetologico impone, per la sua povertà di personale e strutture, a fronte di una richiesta massiva e, in progres- siva crescita, di assistenza. È spesso impossibile dedicare più di 15-20 minuti ad una valutazione diabetologica; consi- derato il tempo dedicato alla inevitabile raccolta di dati anamnestici recenti, alla valutazione delle complicanze micro e macroangiopatiche, i pochi minuti che rimangono sono spesso appena sufficienti per far comprendere al paziente la possibilità di migliorare la gestione della malattia anche senza l’aiuto dei farmaci. Lo studio di Di Loreto et al. (50) dimostra che il medico può, con un’attività strutturata di counseling per l’esercizio fisico, motivare a lungo termine circa il 70% dei pazienti con diabete ma questa attività richiede un primo colloquio solo mirato all’esercizio fisico di circa 30 minuti e dei rinforzi di 15 minuti ogni 3-6 mesi.
Supportare il paziente nella modifica del suo stile di vita, non può prescindere dalla valutazione di aspetti psicologici, affettivi e cognitivo-comportamentali oltre che naturalmente del quadro metabolico. La prescrizione dell’esercizio fisico dovrebbe pertanto far parte di un intervento strutturato, gestito da un team multidisciplinare, che prevede la presenza e l’integrazione del lavoro di differenti figure professionali; modello di intervento rispettoso dell’eziopato- genesi bio-psico-sociale, della malattia diabetica. Solo se associato ad una corretta valutazione globale della persona e ad un opportuno supporto motivazionale, il programma strutturato di esercizio fisico, potrà risultare efficace nella modifica dello stile di vita; solo così il paziente potrà partecipare attivamente e autonomamente ad un processo di cambiamento, durevole.
Per implementare l’esercizio-terapia nel diabete di tipo 2 è necessario produrre chiare evidenze di fattibilità e di soste- nibilità economica dei modelli di cura ambulatoriali incentrati sull’esercizio fisico, modelli che apparentemente sono più costosi perché coinvolgono più figure professionali ma che potenzialmente possono consentire un risparmio di spesa sia per il servizio sanitario nazionale che per la società.
Un altro aspetto che sta a monte dell’organizzazione del sistema sanitario e che incide significativamente sulla pratica regolare dell’esercizio fisico da parte della popolazione in generale, e anche delle persone con diabete, riguarda l’orga- nizzazione sociale, la presenza di infrastrutture nel tessuto urbano (percorsi pedonali, ciclabili) e nei luoghi di lavori, la sicurezza del territorio, le misure fiscali e assicurative a favore della pratica dell’esercizio fisico che nel nostro Paese richiede una strategia di intervento globale e coordinato. Questi aspetti sono stati trattati di recente in un documento pubblicato nel sito web della World NCD Alliance in cui vengono suggerite le strategie intersettoriali da applicare in Italia per favorire l’attività motoria (52).

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