Home use of a bihormonal bionic pancreas versus insulin pump therapy in adults with type 1 diabetes: a multicentre randomised crossover trial

Articolo N. 1

Home use of a bihormonal bionic pancreas versus insulin pump therapy in adults with type 1 diabetes: a multicentre randomised crossover trial –  Utilizzo “domiciliare” di un pancreas bionico biormonale rispetto alla tradizionale terapia con microinfusore in adulti con diabete mellito tipo 1: studio multicentrico randomizzato crossover

El-Khatib FH, Balliro C, Hillard MA, Magyar KL, Ekhlaspour L, Sinha M, Mondesir D, Esmaeili A, Hartigan C, Thompson MJ, Malkani S, Lock JP, Harlan DM, Clinton P, Frank E, Wilson DM, DeSalvo D, Norlander L, Ly T, Buckingham BA, Diner J, Dezube M, Young LA, Goley A, Kirkman MS, Buse JB, Zheng H, Selagamsetty RR, Damiano ER, Russell SJ.

Lancet. 2017 Jan 28; 389(10067): 369-380.

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A tutt’oggi non vi sono risultati sulla sicurezza e sull’efficacia di un sistema di controllo glicemico automatizzato per tutta la durata della giornata che utilizzi sia insulina che glucagone (il cosiddetto “pancreas bionico biormonale”) nel corso di una normale vita quotidiana. Gli Autori di questo studio hanno indagato se la terapia mediante il pancreas bionico biormonale fosse in grado di ridurre in modo sicuro la glicemia media e gli episodi ipoglicemici in soggetti adulti con diabete di tipo 1 che vivevano al proprio domicilio e svolgevano la loro normale vita quotidiana, senza restrizioni sia dietetiche che dell’attività fisico. Sono stati randomizzati 43 partecipanti di almeno 18 anni affetti da diabete di tipo 1 tra il 6 maggio 2014 e il 3 luglio 2015, 39 dei quali hanno completato lo studio. I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale (1:1) e sequenziale a ricevere nella prima fase o il trattamento mediante il pancreas bionico biormonale o la terapia insulinica con microinfusore convenzionale o con sistema integrato con il sensore e nella seconda fase ad invertire la tipologia di trattamento. Nello specifico, 20 pazienti sono stati assegnati inizialmente al pancreas bionico e 19 alla terapia mediante microinfusore convenzionale o mediante sistema integrato con il sensore. Entrambi i periodi di studio hanno avuto una durata di 11 giorni durante i quali i partecipanti hanno continuato a svolgere tutte le normali attività, tra cui l’esercizio fisico e la guida. Per il pancreas bionico, gli algoritmi preimpostati somministravano in maniera automatica i quantitativi di insulina e glucagone opportuni in base ai risultati ottenuti attraverso il monitoraggio continuo del glucosio (CGM). Mediante il CGM, nell’arco di tempo che va dal secondo all’undicesimo giorno, nei pazienti che hanno completato entrambi i periodi dello studio è stata valutata sia la glicemia media che il periodo di tempo in cui la concentrazione di glucosio risultava inferiore a 3,3 mmol/L. La concentrazione media di glucosio è stata di 7,8 mmol/L nel periodo in cui sono stati trattati con il pancreas bionico e di 9,0 mmol/L nel gruppo di confronto (differenza di 1,1 mmol/L, 95% IC 0,7-1,6; p <0,0001). Il tempo medio in cui la glicemia è stata inferiore a 3,3 mmol/L è stata dello 0,6% nel periodo del pancreas bionico contro l’1,9% nel gruppo di confronto (differenza dell’1,3%, 95% IC 0,8-1,8; p <0,0001) (Tab. 1).

Il punteggio medio della nausea sul “Visual Analogue Scale” (Scala Analogica Visiva) è stato maggiore durante il periodo di utilizzo del pancreas bionico rispetto al periodo di trattamento con il microinfusore convenzionale o con il sistema integrato con il sensore (p = 0,0024). La massa corporea e i parametri di laboratorio non hanno mostrato differenze tra i due periodi. Non ci sono stati eventi avversi gravi o inattesi durante la fase in cui veniva utilizzato il pancreas bionico.

Lo studio ha ottenuto dei risultati promettenti sebbene vi siano alcune limitazioni: il numero dei partecipanti era piccolo e il compenso glicemico all’inizio dello studio era migliore rispetto a quello riscontrato generalmente nei pazienti con diabete di tipo 1; la durata dello studio è stata anche relativamente breve. In futuro, studi che coinvolgano più pazienti e con una durata più lunga saranno necessari per stabilire i potenziali benefici e limiti della terapia con il pancreas bionico biormonale. Inoltre, durante lo studio, la Food and Drug Administration ha richiesto che i partecipanti venissero monitorati in modalità remota in entrambe le fasi dello studio per l’insorgenza di eventuali ipoglicemie severe (glucosio <2,8 mmol/l) e allertati in caso di episodi ipoglicemici gravi della durata superiore ai 15 minuti. La percentuale di tempo in cui la concentrazione di glucosio è stata inferiore a 3,3 mmol/L e a 2,8 mmol/L è risultata inferiore nel periodo in cui è stato utilizzato il pancreas bionico biormonale rispetto al periodo di terapia con microinfusore standard, ma queste differenze sarebbero potute essere maggiori se il monitoraggio remoto non fosse stato fatto. Inoltre, i pazienti sono stati anche seguiti nell’evenienza che si perdesse la comunicazione wireless tra l’i-Phone e la pompa per periodi superiori a 15 min: verosimilmente i risultati con questa versione del pancreas bionico sarebbero potuti essere meno positivi in assenza di questo monitoraggio remoto. La generazione futura di pancreas bionico biormonale integrerà in una singola unità entrambe le pompe, il ricevitore CGM e gli algoritmi per la somministrazione ormonale, eliminando così la necessità di una comunicazione senza fili tra i 2 dispositivi: saranno necessari studi che testeranno questi nuovi dispositivi in assenza del monitoraggio remoto. Altro limite è che nello studio manca il confronto con uno strumento analogo che somministri solo insulina. Inoltre, i sensori della Dexcom subiscono l’interferenza dell’acetaminofene e sovrastimano così la glicemia. In futuro sarà necessario produrre CGM resistenti a questa interferenza. Un altro limite da rilevare è relativo alla stabilità delle formulazioni di glucagone utilizzate: il serbatoio del glucagone doveva essere riempito giornalmente a causa della natura instabile delle attuali formulazioni in commercio dell’ormone. Sono in via di sviluppo ed in parte sono già state sviluppate nuove formulazioni più stabili ed analoghi del glucagone: queste nuove molecole dovrebbero superare la necessità di cambiare giornalmente il serbatoio; tuttavia, la misura in cui l’uso di glucagone aumenterà il costo del trattamento al momento non è nota.

Nonostante tutti questi limiti lo studio ha permesso di mostrare i benefici del pancreas bionico biormonale sul controllo glicemico che è risultato migliore anche in assenza del conteggio dei carboidrati in pazienti con diabete tipo 1 rispetto alla terapia mediante microinfusore o mediante sistema integrato con il sensore (CGM). Tra i vantaggi vi sono state la facilità di avvio dato che l’unico parametro richiesto è l’inserimento dell’indice di massa corporea del paziente e la semplicità d’uso da parte del paziente stesso che viene sollevato dall’onere del conteggio dei carboidrati e degli avvisi relativi ai pasti. Studi di durata maggiore e che reclutino più pazienti saranno necessari per stabilire i benefici e i rischi a lungo termine del controllo glicemico mediante l’utilizzo del pancreas bionico biormonale.

 

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