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CONVOCAZIONE DELL’ASSEMBLEA ORDINARIA DEI SOCI SID
L’Assemblea Ordinaria dei Soci della Società Italiana di Diabetologia è convocata per il giorno 20 ottobre 2015 alle ore 08.00, in prima convocazione, e alle ore 19.00, in seconda convocazione, presso l’Aula Polissena “A” del Palazzo dei Congressi di Riccione, Viale Virgilio, 17 – sede del Convegno SID “Panorama Diabete – Forum Multidisciplinare e Multidimensionale”, con il seguente ordine del giorno:
1. Relazione del Presidente – Enzo Bonora
2. Attività formativa – Raffaella Buzzetti
3. 26° Congresso Nazionale SID, Rimini 2016 – Francesco Giorgino
4. Attività di ricerca – Paolo Pozzilli (Coordinatore Centro Studi), Stefano Del Prato (Presidente Diabete Ricerca)
5. Approvazione Bilancio Consuntivo SID 2014 – Vicenza Spallone
6. Approvazione Bilancio Preventivo SID 2015 – Vicenza Spallone
7. Relazione del Presidente del Collegio dei Revisori dei Conti – Silvio Bicchierai
8. Nomina Socio Onorario SID – Enzo Bonora
9. Varie ed eventuali
In attesa di incontrarVi a Riccione, vi saluto con viva cordialità.
Prof. Enzo Bonora
Presidente Società Italiana di Diabetologia
Grazie al sostegno incondizionato di Eli Lilly, 22 giovani soci della SID si recheranno al prossimo Congresso EASD di Stoccolma a presentare i risultati delle proprie ricerche
La Società Italiana di Diabetologia (SID), grazie al generoso e rinnovato contributo non condizionato di Eli Lilly Italia, ha finanziato 22 educational travel grants che consentiranno ad altrettanti giovani Soci, medici e non medici, di presentare i risultati delle proprie ricerche al Congresso annuale EASD 2015 che si terrà a Stoccolma (Svezia) nel prossimo mese di Settembre.
La SID desidera vivamente congratularsi con gli under 40 che rappresenteranno l’Italia al prossimo
Congresso EASD:
Corinna BRANGANI Verona
Marco BUGLIANI Pisa
Francesca CINTI Ancona
Roberto CODELLA Milano
Giuseppe DANIELE Pisa
Marco DAURIZ Verona
Eleonora DERLINDATI Parma
VittoriaD’ESPOSITO Napoli
Rossella DORIA Bari
Monia GAROFOLO Pisa
Valeria GRANCINI Milano
Maria Angela INCALZA Bari
Anna Rita MAURIZI Roma
Teresa MEZZA Roma
Anna MONTESANO Milano
Laura NIGI Siena
Cecilia NIGRO Napoli
Gregory RACITI Napoli
Veronica SANCHO BORNEZ
Gent.ma On. le
Beatrice Lorenzin
Ministro della Salute
Viale Giorgio Ribotta, 5
00144 Roma
Oggetto: LEA in diabetologia
Onorevole Ministro,
ci permettiamo di scriverle un’ulteriore lettera, dopo quella di due mesi fa in cui lamentavamo l’assenza di ogni menzione alla diabetologia nel nuovo nomenclatore delle prestazioni specialistiche, per richiamare la sua attenzione su alcuni aspetti relativi ai LEA erogati dal SSN alle persone con diabete.
Come sa, il diabete è malattia assai complessa nella patogenesi e nell’espressione clinica, spesso grave e disabilitante, assai costosa per l’individuo e la società. Il SSN spende per la cura delle persone con diabete, che sviluppano qualsiasi tipo di malattia più frequentemente delle persone senza diabete, oltre il 10% del suo budget se si considerano i costi reali e non le tariffe virtuali. La parte più rilevante della spesa è legata ai ricoveri ospedalieri che raramente sono attribuibili a scompenso metabolico mentre quasi sempre dipendono da danno d’organo conseguente alla malattia. In un certo numero di casi (<2%), tuttavia, il ricovero è legato ad un’urgenza metabolica (sindrome iperosmolare non chetosica, chetoacidosi diabetica, ipoglicemia). Secondo la revisione dei LEA di cui abbiamo avuto notizia sono considerati appropriati i ricoveri per urgenza metabolica se l’età è superiore a 35 anni e ad alto rischio di inappropriatezza quando l’età è inferiore a 36 anni. La motivazione non è chiara perché le urgenze metaboliche sono sostanzialmente identiche nel bambino, nell’adolescente, nel giovane adulto e nel soggetto di età matura o avanzata e a tutte le età non possono essere gestite in contesti ambulatoriali. Infatti, queste urgenze hanno bisogno di monitoraggio frequentissimo di parametri vitali e biochimici e di infusioni di soluzioni medicamentose mediante pompe. I soggetti con queste urgenze hanno prognosi talora infausta e generalmente riservata. Ci permettiamo quindi di chiedere che i LEA includano tutti i ricoveri per urgenza metabolica, anche quelli che avvengono in soggetti di età inferiore a 35 anni.
Quanto ai soggetti di età superiore a 35 anni, nei LEA si considerano ad alto rischio di inappropriatezza tutti i casi non urgenti. In realtà nella pratica clinica si osservano con discreta frequenza casi di severo scompenso metabolico che richiedono un monitoraggio glicemico quotidiano in corsia ospedaliera per eseguire multipli aggiustamenti quotidiani della terapia insulinica o per l’avvio della terapia insulinica fino al raggiungimento di un soddisfacente equilibrio metabolico. In questi casi, non definibili urgenti, non esiste tuttavia una valida alternativa al ricovero in regime ordinario. Per questo motivo tali ricoveri dovrebbero essere considerati appropriati e a tutte le età. Uno spartiacque fra appropriatezza e inappropriatezza potrebbe essere la terapia insulinica multi-inettiva o una terapia particolarmente complessa con farmaci non insulinici (orali e/o iniettabili) e/o insulina in una persona con HbA1c superiore a 9-10% e/o con ipoglicemie ricorrenti. Ci permettiamo quindi di chiedere che i LEA includano, a tutte le età, i ricoveri per severo scompenso metabolico e quelli per ipoglicemie ricorrenti.
Nella circostanza segnaliamo che in caso di urgenza metabolica, il ricovero non viene classificato nella categoria A, come a nostro avviso meriterebbe, ma piuttosto nella categoria C, a dispetto del fatto che si tratta di situazioni che sottendono un elevato rischio di morte. Lo stesso paradosso si osserva per i ricoveri causati da lesioni ai piedi (“piede diabetico”) la cui gravità è elevata (gangrena, ulcera estesa, infezione, necessità di rivascolarizzazione e/o di chirurgia e/o di complessa terapia antibiotica, ecc.) e il cui impegno di risorse notevole. Tali ricoveri, salvo casi limitati, vengono classificati come C invece che A, come meriterebbero. Ci permettiamo di chiedere che i ricoveri per urgenza metabolica e per “piede diabetico” siano sempre classificati nella categoria A.
A proposito di “piede diabetico”, una condizione che richiede l’applicazione di percorsi di diagnosi e cura molto articolati da parte di equipe multidisciplinari e con competenze specifiche per questa patologia, è a nostro avviso paradossale che non sia concessa in regime di Day Hospital una gestione dei casi di media gravità o in fase post-acuzie (dopo un ricovero ordinario). Riteniamo che poche altre condizioni cliniche rispondano a caratteristiche di appropriatezza per il day hospital come il “piede diabetico” che richiede accertamenti e terapie molteplici, complessi e distribuiti nell’arco di settimane o mesi. Ci permettiamo quindi di chiedere che i LEA includano i ricoveri in Day Hospital per “piede diabetico”.
In tema di prestazioni ambulatoriali ci permettiamo di segnalare che l’elenco presente nel rinnovato nomenclatore accomuna le visite mediche standard con la stesura del piano nutrizionale che invece richiederebbe un tempo specifico addizionale oltre che l’intervento di un dietista. Ci permettiamo quindi di chiedere che la stesura di un piano nutrizionale abbia una propria dignità nei LEA.
Anche il complesso di prestazioni relative all’applicazione del microinfusore insulinico dovrebbe avere una propria dignità distinta dalle visite mediche standard perché si tratta di articolati PDTA che includono molteplici incontri del paziente con medico, infermiere, dietista ed eventualmente anche psicologo, per definire la presenza delle condizioni di idoneità all’applicazione del microinfusore, per addestrare al suo uso, anche in rapporto a pasti (conta dei carboidrati) e attività fisica. In molte regioni sono stati identificati dei PDTA specifici che, in alcune regioni, corrispondono a pacchetti di prestazioni ben definite e distinte: alcuni per esaminare chi è candidato alla terapia, altri per fornire addestramento a chi è stato identificato come idoneo e per l’applicazione dello strumento, altri per rivalutare chi invece ha già lo strumento ma deve essere seguito periodicamente per permettere un utilizzo davvero vantaggioso o per stabilire la opportunità di interrompere questa modalità terapeutica. Ci permettiamo quindi di chiedere che i LEA includano i vari PDTA relativi alla terapia con microinfusore insulinico.
Chi cura persone con diabete sa che ci sono pazienti con grande variabilità della glicemia, in cui picchi di iperglicemia o inspiegabili rialzi glicemici si alternano a ipoglicemie. Per ottimizzare la cura di questi pazienti è necessario poter utilizzare le moderne tecniche di monitoraggio glicemico continuo (CGM) per meglio comprendere l’andamento quotidiano della glicemia. Inoltre, in un numero limitato di questi pazienti è indispensabile applicare sensori o fornire strumenti per un monitoraggio glicemico continuo finalizzato a rivelare temibili ipoglicemie e correggerle precocemente, se non prevenirle. Ci permettiamo quindi di chiedere che i LEA includano la fornitura dei sensori per il monitoraggio continuo della glicemia (CGM) e il materiale di consumo per l’automonitoraggio glicemico domiciliare basato su sensori transcutanei.
L’addestramento e l’educazione del paziente sono elementi irrinunciabili per ottenere una efficace gestione della malattia e hanno mostrato di fornire un chiaro beneficio clinico anche in termine di hard endpoint (es. minori complicanze cardiovascolari, minore mortalità per tutte le cause). I centri diabetologici hanno implementato percorsi educativi, sia individuali che di gruppo, per la gestione del diabete, tipico esempio di malattia in cui gli esiti dipendono da quanto il paziente partecipa attivamente alla cura. Ci permettiamo quindi di chiedere che i LEA includano percorsi educativi ben strutturati, sia individuali che di gruppo, con una configurazione ben più consistente di quelli previsti dal rinnovato nomenclatore.
Chiudiamo ribadendo la cortese richiesta che la parola diabetologia non sia esclusa dal nomenclatore, anche perché abbiamo avuto notizia che la nostra richiesta di qualche mese fa non sarebbe stata accolta. A fianco di tutte le prestazioni che avevamo elencato come di pertinenza della nostra disciplina, ci permettiamo quindi di chiedere che sia scritto almeno “endocrinologia/diabetologia”. Sottolineiamo anche che la bozza che abbiamo esaminato del nuovo nomenclatore associa alla branca endocrinologia solo una parte delle prestazioni erogate dai diabetologi. Ci permettiamo quindi di rinnovare la richiesta di integrare l’elenco delle prestazioni previste per la branca endocrinologia con le voci a nostro avviso mancanti e che sono inserite nell’elenco che avevamo inviato e che ci permettiamo di mandare ancora. Questo per garantire un giusto riconoscimento alla nostra assai articolata professionalità.
Un confronto costruttivo e propositivo su queste tematiche presso il Ministero potrebbe essere a nostro avviso molto fruttuoso per il bene comune.
Grazie per l’attenzione e cordiali saluti.
Nicoletta Musacchio
Presidente Associazione Medici Diabetologi
Enzo Bonora
Presidente Società Italiana di Diabetologia
Al Ministro della Salute
On. Beatrice Lorenzin
Sede
Agli Assessori alla Salute
e ai Direttori Generali della Sanità
delle Regioni e delle Province Autonome
di Bolzano e Trento
Loro Sedi
Oggetto: Presidi terapeutici per diabetici
Gentilissimo Ministro Lorenzin, Illustrissimi Assessori e Direttori,
mi permetto di scrivere a nome del Consiglio Direttivo della Società Italiana di Diabetologia in quanto abbiamo appreso con preoccupazione (da clinici) e con sconcerto (da cittadini che pagano le tasse e che hanno a cuore il bilancio dello stato e delle regioni e province italiane) che in alcuni ambiti sono state condotte gare o sta maturando la decisione di indire gare per l’approvvigionamento dei presidi per le persone con diabete. Riteniamo di dover esprimere ancora il nostro dissenso e portare alla Vostra conoscenza una serie di argomentazioni che sono state riassunte in una nota redatta alcuni mesi fa (vedi allegato) e che in questa lettera desideriamo ampliare e integrare per esprimere meglio il nostro pensiero. Si tratta di argomentazioni di carattere clinico e farmacoeconomico.
Noi riteniamo improprio che lo strumento per la misurazione per la glicemia (glucometro) non sia inquadrato per quello che realmente esso è: uno strumento terapeutico che deve essere prescritto, non diversamente da un farmaco, con criteri clinici e appropriati da personale esperto. Uno strumento che deve essere affidato solo ad una persona che sia accuratamente addestrata al suo uso e all’abile sfruttamento delle varie potenzialità nel contesto di un vero e proprio sistema biologico. Un sistema biologico composto da: 1) un paziente esperto nell’uso; 2) un misuratore accurato e preciso della glicemia; 3) un software (più o meno complesso) di gestione del dato biologico che serve da guida per l’azione immediatamente conseguente (assunzione ed eventuale titolazione di farmaco orale o iniettabile, ingestione di una determinata quantità di cibo con particolare attenzione ai carboidrati, svolgimento o meno di una determinata attività fisica, ecc.); 4) un sistema di archiviazione (più o meno complesso) dell’insieme dei dati biologici al fine di pianificare modifiche terapeutiche strutturali, eventualmente in condivisione in remoto con il team curante. Tale sistema non deve essere perturbato se non per valide motivazioni cliniche. Questo sistema biologico, ovviamente governato dall’essere umano che lo compone, non è equivalente con un altro, composto dalla stessa persona ma da hardware e software differenti. Un farmaco “di marca” può essere sostituito con un generico equivalente ma un glucometro e tutto quello che sta dentro e intorno ad esso, per la sua peculiarità e per il fatto di interagire con una persona con cui è integrato, non può essere sostituito, a meno che non ce ne sia un valido motivo clinico (condizione di salute mutata, esigenze cambiate, ecc.) o tecnico (rottura, obsolescenza, ecc.). La sostituzione di un glucometro comporta un sostanziale rischio clinico (iperglicemia, ipoglicemia, perdita di compenso metabolico, riduzione dell’aderenza terapeutica, ecc.) e la sua opportunità va attentamente ponderata prima di essere implementata. Gli eventi avversi conseguenti alla manifestazione clinica di quello che potenzialmente era solo un rischio clinico ed è divenuto una realtà sanitaria (chiamata del 118, accesso al PS, ricovero ospedaliero, visita medica addizionale, esami di laboratorio e strumentali, ecc.) hanno un costo. Per minimizzare, senza mai riuscire ad azzerarlo, questo rischio clinico, la sostituzione richiede la ripetizione del percorso educazionale sul nuovo strumento e sulle sue appendici (hardware e software) e questo ha un costo rilevante. Le stime indicano che la sostituzione di 100 mila glucometri costi non meno di 3 milioni di euro di spese di personale infermieristico e/o medico per addestrare i pazienti al nuovo strumento. A tale spesa va aggiunta quella conseguente agli eventi avversi attesi: una stima molto prudente è di almeno 300 mila euro per ogni 100 mila glucometri sostituiti, ipotizzando 1 solo evento avverso ogni 1000 persone che sia riconducibile al cambio dello strumento. La somma di queste voci di spesa (€ 3,3 milioni) è superiore al risparmio che potrebbe essere generato da una gara, ipotizzando un costo ribassato di € 0.15 per striscia ed un acquisto di 20 milioni di strisce per i 100.000 glucometri sostituiti (€ 3 milioni). Senza considerare che una gara cristallizzerebbe la situazione per un periodo non breve (anni), impedendo l’accesso al progresso tecnologico e che con buone probabilità una gara vedrebbe prevalere un prodotto fra i meno buoni se non scadente, come è già avvenuto. Sarebbe come se la terapia di una qualsiasi patologia non potesse sfruttare i nuovi farmaci fino a che la vecchia terapia non venisse considerata “scaduta” per decorrenza dei termini di aggiudicazione della gara.
La soluzione per il risparmio, garantendo l’accesso alla tecnologia e la preservazione del sistema biologico (persona addestrata/strumento e sue appendici) è un’altra. Essa passa attraverso: 1) prezzo unico per tutte le strisce reattive per la glicemia che si qualificano come conformi agli standard clinici (forse è ormai superato anche il concetto di 2-3 classi di strisce perché più che nelle strisce la diversità è nei glucometri e nei sistemi di gestione e archiviazione dei dati biologici); 2) riduzione del prezzo di acquisto delle strisce e anche degli altri presidi (lancette pungidito, aghi per penna); 3) sostanziale riduzione anche del rimborso riconosciuto ai distributori dei presidi (grossisti, farmacisti); 4) dotazione annua massima di strisce commisurata alle caratteristiche cliniche (la grande maggioranza dei pazienti, che dovrebbero assumere farmaci orali o iniettabili che non determinano ipoglicemia, dovrebbero avere una dotazione limitata a un centinaio all’anno e solo i pazienti in terapia insulinica con iniezioni multiple dovrebbero riceverne circa 2000 all’anno, come raccomandato dalle linee guida; con deroghe solo quando queste sono clinicamente giustificate).
Non è probabilmente una società scientifica che deve dare pareri sui prezzi, ma ci sia consentito di ritenere che un prezzo di acquisto dal produttore di € 0.30 per striscia sia ragionevole e sostenibile e che una quota per il distributore (farmacista) di € 0.05 per striscia sia più che ragionevole (vale a dire un costo complessivo unitario non superiore a € 0.35). Questo potrebbero essere il costo standard su tutto il territorio nazionale. Tutte le regioni potrebbero adeguarsi e questo eliminerebbe antipatiche, imbarazzanti e incostituzionali differenze fra i cittadini che vivono in un luogo piuttosto che in un altro.
Questi provvedimenti, certamente bene accetti dalle associazioni delle persone con diabete e sostenuti dai diabetologi, conseguirebbero un enorme risparmio e garantirebbero la personalizzazione della cura (ad ognuno sarebbe prescritto il sistema più adatto), la prosecuzione della stessa quando non c’è motivo di cambiare (la continuità terapeutica è un valore aggiunto ed un principio fondante in medicina) e l’immediato accesso al progresso tecnologico (sarebbe improprio continuare con strumenti obsoleti se la ricerca e l’innovazione offrissero opportunità di miglioramento).
Da ultimo desideriamo segnalare che stiamo considerando la possibilità di invitare i diabetologi a farsi firmare dai pazienti una liberatoria che li affranchi da ogni responsabilità nel caso di evento avverso legato ad un cambio di glucometro motivato da ragioni non cliniche ma puramente economiche.
Speriamo di aver portato argomentazioni che possano contribuire a prendere decisioni clinicamente ed economicamente vantaggiose, nel rispetto dei bisogni di circa 4 milioni di persone che hanno una malattia seria e che va curata con grande attenzione in tutti i particolari e nell’osservanza di quei principi di appropriatezza e sostenibilità che in sanità sono ormai ineludibili.
Cordiali saluti.
Enzo Bonora,
a nome del Consiglio Direttivo della Società Italiana di Diabetologia
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