a cura di Francesco Giorgino
Dipartimento dell’Emergenza e dei Trapianti di Organi, Sezione di Medicina Interna, Endocrinologia, Andrologia e Malattie Metaboliche, Università degli Studi di Bari “Aldo Moro”
Bariatric-metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes: 5-year follow-up of an open-label, single-centre, randomized controlled trial – Chirurgia bariatrica-metabolica confrontata con la terapia medica convenzionale in pazienti obesi con diabete tipo 2: uno studio open-label della durata di 5 anni, monocentrico, randomizzato e controllato
Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, Guidone C, Iaconelli A, Nanni G, Castagneto M, Bornstein S, Rubino F.
Lancet. 2015 Sep; 386: 964-973.
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Precedenti studi randomizzati controllati hanno mostrato che la chirurgia bariatrica è più efficace rispetto alla terapia medica convenzionale nel controllo a breve termine del diabete mellito di tipo 2. Gli studi pubblicati sino ad oggi sono tuttavia caratterizzati da un follow-up relativamente breve. In questo studio open-label randomizzato e controllato gli Autori hanno reclutato pazienti obesi diabetici di tipo 2 e li hanno seguiti per 5 anni confrontando gli effetti della chirurgia bariatrica con la terapia medica convenzionale. Dei 60 pazienti reclutati, di età compresa tra i 30 e i 60 anni con un indice di massa corporea ≥35 kg/m2 e una anamnesi positiva per diabete da almeno 5 anni, 20 sono stati assegnati al gruppo in terapia farmacologica convenzionale, 20 al gruppo da sottoporre ad intervento di bypass gastrico Roux-en-Y e 20 al gruppo da sottoporre all’intervento di diversione biliopancreatica. L’obiettivo primario era rappresentato dalla remissione dal diabete dopo 2 anni, definita da livelli di HbA1c ≤6,5% e da una concentrazione di glicemia a digiuno ≤5,6 mmol/l in assenza di terapia medica per un anno. Oltre il compenso glico-metabolico sono stati analizzati il rischio cardiovascolare, l’uso di farmaci, la qualità della vita e le complicanze a lungo termine dopo 5 anni dalla randomizzazione.
Dei 60 pazienti, 53 hanno completato il follow-up di 5 anni. Metà dei 38 pazienti sottoposti a chirurgia (7 dei 19 del gruppo del bypass gastrico e 12 dei 19 del gruppo della diversione biliopancreatica) hanno mantenuto lo stato di remissione dal diabete per 5 anni, mentre nessun caso di remissione si è osservato nel gruppo in terapia farmacologica (Fig. 1). 8 pazienti su 15 del gruppo del bypass gastrico e 7 pazienti su 19 del gruppo trattato con la diversione biliopancreatica che erano in remissione dal diabete da 2 anni hanno presentato nuovamente iperglicemia. 8 pazienti del gruppo del bypass gastrico e 13 del gruppo della diversione biliopancreatica hanno raggiunto un livello di HbA1c ≤6,5% rispetto ai 4 del gruppo trattato con la terapia farmacologica. I pazienti trattati chirurgicamente perdevano più peso rispetto ai pazienti in terapia medica; tuttavia, le modifiche del peso corporeo non predicevano la remissione dal diabete o la ripresa dell’iperglicemia dopo chirurgia. I meccanismi responsabili dell’effetto della chirurgia sulla remissione dal diabete non sono quindi completamente chiariti. Nonostante le differenze nel controllo glicemico, la perdita di peso e le modifiche del BMI non differivano significativamente nei gruppi trattati con i due approcci chirurgici. Questo dato supporta l’ipotesi che la chirurgia bariatrica attivi meccanismi in grado di controllare l’iperglicemia e suggerisce che vi siano fattori intestinali che svolgono un’azione importante sulla regressione del diabete, che pertanto dipende soltanto in parte dalle modifiche del volume e della fisiologia gastrica. È ipotizzabile, considerando le due procedure chirurgiche, che la diversione biliopancreatica possa essere più efficace nel correggere i meccanismi fisiopatologici del diabete che agiscono a livello dell’intestino prossimale. Diversi studi supportano questa ipotesi sia nell’uomo che in modelli sperimentali animali, ma ulteriori studi saranno necessari per fornire importanti indicazioni per nuovi approcci chirurgici.
Lo studio ha anche dimostrato che entrambe le procedure chirurgiche si associavano ad una significativa riduzione dei livelli di lipidi, del rischio cardiovascolare e dell’uso di farmaci. Le maggiori complicanze del diabete (incluso l’infarto fatale del miocardio) si sono verificate in 4 pazienti del gruppo trattato con farmaci, in un paziente sottoposto a bypass gastrico e in nessuno di quelli trattati con l’intervento di diversione biliopancreatica. Sarà necessario seguire in futuro questi pazienti con l’intento di verificare se queste differenze nell’incidenza di eventi avversi cardiovascolari tra chirurgia e terapia medica saranno riconfermate.
In conclusione, questo studio dimostra che l’approccio chirurgico è più efficace rispetto al trattamento medico nel controllo a lungo termine dei pazienti obesi con diabete di tipo 2 e supporta la necessità di considerare la chirurgia nell’algoritmo terapeutico della malattia. Comunque, il controllo della glicemia anche dopo la remissione del diabete è necessario a causa della potenziale ripresa dell’iperglicemia.
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