Asse entero-insulare nel diabete

Salvatore Piro

Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università degli Studi di Catania

INTRODUZIONE

Nel 1921 Banting e Best, somministrando un estratto pancreatico ad un cane reso diabetico, riuscivano a prevenire l’imminente morte dell’animale correggendone le profonde alterazioni metaboliche derivanti dall’assenza di pancreas (1). Questo esperimento ha cambiato la storia; loro erano coscienti che nell’estratto pancreatico era presente un fattore, successivamente noto come insulina, in grado di prevenire la morte dell’animale ma non avevano sicuramente coscienza che per oltre 100 anni nessuno avrebbe mai osato pensare in maniera differente rispetto alla loro visione. Dal 1921 il diabete si associa all’insulina, ridotta nei livelli o nell’azione, e tutto il resto seppur importante ci è sembrato secondario. Questa visione assolutamente corretta ha condizionato ogni sforzo degli scienziati, ogni investimento delle case farmaceutiche e ogni speranza dei pazienti diabetici. Il suggello del successo e della corretta interpretazione di questi risultati avveniva nel 1923 con la consegna del premio Nobel agli autori per la conferma delle loro visioni, avendo riprodotto i dati ottenuti sul cane anche nell’uomo. In quegli anni anche un bambino con diabete di tipo 1 veniva trattato e salvato dall’estratto pancreatico contenente la sostanza “insulina”. Il 1923 era l’anno in cui qualunque altra acquisizione fosse giunta, sarebbe arrivata in ritardo e pertanto sarebbe potuta apparire solo di supporto o di disturbo alla precedente. Il primo network era già disegnato ed i due elementi identificati, glucosio e insulina, bastavano per spiegare le basi fisiopatologiche del diabete. Non serviva ricordarsi che l’intestino era stato già descritto ed identificato nel 1902 come un organo capace di produrre fattori con capacità ormonale, le secretine (2), in grado di interagire con l’omeostasi del glucosio, così come a nulla servì la scoperta del secondo ormone prodotto dalle isole di Langerhans, il glucagone. Quest’ultimo, seppur capace di contrastare l’eccessivo effetto dell’insulina, poteva solo supportare da gregario i successi e gli insuccessi dell’insulina.

Ripercorrere queste tappe critiche per la storia della medicina, alla luce delle nostre attuali conoscenze, a mio avviso, appare sconvolgente. Dietro questi particolari eventi è presente la storia recente della medicina, lo spirito umano, l’avanzamento culturale ed il pericolo del condizionamento. Chi è capace di spingersi oltre le colonne di Ercole non deve farlo usando un navigatore satellitare. L’avvento delle incretine e del GLP-1 nella pratica clinica ha permesso di tornare indietro fino a queste scoperte e la rilettura non più in chiave “insulino-centrica” ha fornito elementi che fanno dubitare dei punti cardine forgiati da Banting e Best nel 1921. Oggi, pensando all’isola pancreatica, nessuno la assimilerebbe più alla sola cellula beta così come pensando al glucagone nessuno riporterebbe alla memoria la sola capacità di correggere una crisi ipoglicemica. L’isola pancreatica è composta da popolazioni cellulari differenti capaci di interagire tra loro per coordinare le necessità metaboliche dell’organismo ma è anche un organo endocrino in grado di rappresentare uno spettro cellulare con origini embriologiche differenti. La comune origine embrio-staminale delle cellule che compongono l’isola di Langerhans mantiene aperti filoni di ricerca della medicina rigenerativa che rappresentano avanguardie culturali, sia per il diabete mellito che per altre patologie cronico-degenerative dell’organismo umano. Queste cellule dell’isola, inoltre, sono fortemente influenzate e condizionate nella funzione dagli ormoni prodotti dall’intestino e tra questi in particolare dal GIP (Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide, noto anche come Gastric Inhibitory Polypeptide) e dal GLP-1 (Glucagon-Like Peptide 1), fino al punto che in certe condizioni riescono loro stesse a produrre localmente alcuni di questi ormoni. La produzione all’interno dell’isola di questi ormoni intestinali potrebbe servire come base per il coordinamento secretorio delle cellule di Langerhans o come stimolo maturativo o trans-differenziativo di queste cellule verso popolazioni più utili al supporto secretorio, in funzione dei fabbisogni di alcuni particolari momenti dell’organismo (obesità, gravidanza, stress metabolici o infiammatori). L’aspetto che però appare sorprendente sta nel fatto che sia l’isola pancreatica sia le cellule endocrine intestinali condividono apparati di produzione ormonale simili in grado di far produrre di volta in volta ormoni intestinali a livello pancreatico o viceversa. Questi particolari aspetti, noti da molti anni e riscoperti recentemente, permettono di speculare su nuove prospettive fisiopatologiche e consentono di dubitare dei punti fissi sui quali poggiamo le nostre certezze. “Seguir virtute e conoscenza” potrebbe servire come guida per ricalcolare il percorso in assenza di navigatore, oltre le colonne di Ercole.


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